芒果体育“DRG不是大家的敌人，它是我们的朋友。”国家医保DRG付费技术指导组组长郑杰在第六届中国多层次保障体系高峰论坛上表示，以CHS-DRG为代表的新支付方式是为了让市场看到一条不拼命开药、开贵药也能兑现价值的路线，目的是营造高质量支付环境，用经济杠杆推动市场转型。

　　疾病诊断相关组（Diagnosis Related Groups，DRG）是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的重要工具。DRG实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。

　　医保应用DRG付费所期望达到的目标是实现医-保-患三方共赢。通过DRG付费，医保基金不超支，使用效率更高效，对医疗机构和医保患者的管理更加精准；医院方面诊疗行为更加规范，医疗支出得到合理补偿，医疗技术得到充分发展；患者方面享受高质量的医疗服务，减轻疾病经济负担，同时结算方式也更加便捷。

　　“DRG的出现，其实是给扩张式发展的医院一个解脱、一个新的契机。认识到这一点，我想医疗机构不难想明白，DRG并不是大家的敌人，你只有好好的去利用好DRG，及时的去转变理念，未来你才能够持续性的、长久的得到良好的发展。”郑杰表示，643个病组当中，盈余病组566组，人次占比97%，亏损77组，人次占比3%，大多数病组是盈余的、合适的。DRG统筹层次更高，不讲究每一例的得失，同病组内有亏有盈，整体盈余，从而达成综合获利目标。

　　2019年10月，国家医疗保障局公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》；2020年6月，国家医疗保障局公布了《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案（1.0 版）》；2021年5月，公布了《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组方案（1.0修订版）》与《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组方案（1.1版）》。

　　此外，《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组方案（2.0版）》也有望在今年6月公布，标志着我国DRG支付方式改革迈向CHS-DRG时代。

　　郑杰介绍，截至去年10月31日，一共7个半月，66家三甲综合医院DRG结算病例60万人次，按照DRG付费一共支付137亿，实现差额盈余26亿。66家医院没有一家亏损，最高一家盈余额高达1.8亿，扭亏为盈。整体盈余比23.2%，这意味着医保局每支付一个DRG病例，其中23%都是医院纯利，远比按项目付费大得多。

　　以试点城市重庆市为例，重庆市医保局医保中心科长周召林在接受媒体采访时指出，2021年12月至2022年6月，重庆市结算清单整体上传率和合格率为100%，入组率为99.48%。次均费用、自负金额、平均住院床日下降；病例组合指数（CMI）、基金补偿比上升。实际付费截至2022年6月，按DRG结算的病例数累计达14万条，覆盖727组。

　　周召林表示，从试点到正式实行以来，DRG工作还需要持续不断完善，如在单向付费、预算管理、双通道供药、新技术/新材料/新药品保障、双向转诊、科室联合诊治、个性化需求、引导医院完善绩效考核体系等方面，还需思考如何进行进一步的保障及落实。

　　无论DRG分组如何优化，它仍然存在先天缺陷，包括可能抑制医学新技术进步和推诿重病人问题。这些问题是客观存在无法回避的，因此医保局也在建立配套措施为DRG保驾护航。

　　3月4日，国家医保局在《对十三届全国人大五次会议第3298号建议的答复》（以下简称《答复》）中指出：“针对已在医保经办备案的新技术项目，技术规范明确可暂先按项目付费执行一年后，再根据数据进行测算，修订该病种分组的支付标准。针对疑难重症，技术规范明确可提高疑难重症DRG组的权重值，降低轻症DRG组的权重值。”

　　此外，国家医保局还支持北京在CHS-DRG付费政策中有关特殊药品、器械、高值耗材、新技术的创新机制芒果体育官方网站。《答复》提到：“北京市对于符合一定条件的药品、医疗器械及诊疗项目，纳入CHS-DRG付费除外支付管理；河北邯郸明确了付费异常高值和异常低值的病组可按项目付费，确定特殊治疗、特殊用药，高值耗材的清单，可以不纳入DRG分组，确保全覆盖。”

　　郑杰介绍，开展除外支付管理后医保将给三年空档期，在这三年里医保对新药新技术据实支付，充分释放市场积累数据，三年之后重新将其收入制定DRG分组方案，这样更为准确，不会阻碍医学创新发展。

　　DRG“多病一组”或“多操作一组”，组间差异较大，风险调整等级粗，可能导致医疗机构挑选推诿病人、分解住院行为，尤其是收治危急重症患者时，实际医疗支出可会大幅超过医保支付价格，进而导致医院“亏本”。在这样的情况下，医疗机构有可能围绕利润率(即结余)挑选病人，选择结余更多的病组，推诿结余较少或者超支的病组。

　　对此，郑杰表示，医保将在每年年底算账，按照费用排序，把最高的一部分和最低的一部分按比例圈定之后芒果体育官方网站，除外据实支付，从而应对推诿重病人问题。

　　“医院要接过改革的接力棒，你现在是时候做自己本院的相应制度了。首当其冲是绩效奖励，你必须要把结余分配给医务人员，你只有让他兑现价值，他才能够更有动力给你创造更多的价值，才能够配合这个改革进一步的规范行为。”郑杰强调，成本核算将会贯穿DRG管理始终，需要考验管理者的能力，比拼管理效率。

　　DRG改革意味着医保对医院的管理从切蛋糕式的“总额预付”进入到精细化、数据化时代，从对医院整体管理转变为对科室、手术组管理，甚至是对医生管理，从而以DRG的杠杆撬动医院内部改革。DRG管理涉及到医院信息化支撑、医疗临床路径和临床管理规范化、医院学科布局、药品和耗材管控、便利系统和便利编码完善等。最重要的是是否做了内部绩效分配改革。

　　历任北京市医疗保障局党组成员、副局长，现任首都医科大学宣武医院党委书记岳小林介绍，CHS-DRG实施之后，作为北京市DRG试点单位，宣武医院从内到外发生了重大变革，这一两年更多推动精细化运营体系建设和业财融合体系瓶颈打通以拥抱改革。DRG运行过程中，医院平衡、分组平衡、手术组平衡等也需要医院和政府之间建立顺畅的沟通渠道。

　　医疗健康集团在DRG医保改革过程中感受是一致的，如果掌握了改革契机，通过精细化管理，通过推动效率提升芒果体育官方网站，一定能够实现多方共赢局面，享受改革红利。环球医疗董事会主席、执行董事彭佳虹介绍，环球医疗集团建设了自研数据中台，能够推动业务端的规范化和效率提高。在DRG改革下，将继续推动“医生数字孪生”，促进更规范化、同质化、标准化的操作规范。

　　5月10日，北京市医保局发布了《关于我市第一批DRG付费和带量采购政策联动采购方案征求意见的通知》。发布机构为北京六家顶级三甲医院：首都医科大学附属北京安贞医院、北京积水潭医院、首都医科大学附属北京天坛医院、中国医学科学院阜外医院、北京大学第三医院、首都医科大学宣武医院。

　　这次集采是几家国内顶级医院联合起来，利用自己的学术优势、高值耗材的使用量优势来制定方案，向企业“压价”的新采购模式。郑杰表示，DRG和带量采购组合的模式，能让医院找到新的生存空间，更好地应对DRG提质增效的改革机制，也能获得更多效益，大部分医生对此肯定是欢迎的。医院提出集采申请符合医保局对未来发展的预期，以这种方式能够让专业的人做专业的事，值得提倡。