168体育医生和药企之间有着千丝万缕的联系，其中一些损害了公众对医学的信任，而另一些则在推动医学进步。医药行业的丑闻让人们认为该行业充斥腐败和贪婪，但其中有多少是事实，哪些只是情感认知？

　　《新英格兰医学杂志》（NEJM）曾在“医学与社会”栏目发文探讨这一问题，呼吁人们将有关利益冲突的讨论从愤怒转向理性，并找到解决利益冲突的方法。

　　2013年11月，我遇到一个致力于消除不必要医疗的名人。当时那份有争议的新胆固醇指南刚发布不久，指南扩大了他汀类药物预防性用药的目标人群。“你敢信吗？他们居然发布了这样的指南。”他问我，然后一边摇头一边补充说，“指南作者都与制药业同流合污。这是一个营销策划，目的是让更多的人服用他汀类药物。”

　　持这种观点的并非只他一人。例如在《》的一篇社论中，一位心脏科医生和另一位医生兼行业评论家认为，让更多患者符合他汀类药物用药标准“令药企获益最大”。他们反对将他汀类药物用于一级预防，并引用了社论作者之一与他人合著的一篇强调他汀副作用发生率的医学期刊论文。

　　事实证明，副作用发生率被夸大了，期刊不得不就此进行了勘误。然而168体育，在公共媒体上，没有人质疑社论作者的可信度。相反，是社论作者在质疑指南作者的可信度：“美国人民理应得到由可以信赖的医生和科学家制定的重要医疗指南，让他们可以根据指南做出判断，不受要么大获全胜、要么满盘皆输的药企有意或无意的影响。”

　　有人可能会反驳说，人们有权知道他汀类药物在很多情况下是预防心血管疾病的最佳药物，而且制定指南的委员会花了5年时间评价证据，以确定哪些患者获益最多。的确，委员会15位成员中有7位目前或曾经与药企有关系（产生关系的方式多是药企提供研究支持或咨询费）。但就此得出他们的建议受经济利益驱动的结论，似乎也并不合理。

　　首先，当前与药企有联系的成员无权对证据质量或指南建议进行投票，而且自指南发布以来，之前与药企无联系的成员都没有与药企建立新联系。其次，出于过往对利益冲突的担忧，委员会使用了由美国国立心肺血液研究所（National Heart, Lung, and Blood Institute）指派的独立外包商选取指南建议所依据的研究168体育。

　　第三，尽管争议焦点集中在10年心血管事件风险超过7.5%人群的一级预防上，但指南也明确指出，这一临界点的目的只是启动关于他汀类用药的讨论，而不是规定启动他汀类治疗。最后，在此基础上制定的指南对销售专利药物的公司来说其实并非利好消息：大多数他汀类药物都有仿制药，并且指南建议不要使用虽可改善血脂水平，但制定指南时尚未证明能改善结局的（专利）药物。

　　那为什么要急于得出结论，认为指南是药企阴谋的一部分呢？难道有关药企贪婪的故事已渗透入我们集体意识，以至于大家都忘了药企和医生通常秉持的共同使命：抗击疾病？

　　医生与药企之间的交往既常见又多样，从10美元的贝果三明治到100万美元的研究基金都有。虽然大多数观察家都认为我们必须降低这些关系带来偏好的风险，但医生科学家与制药行业在基础研究或转化研究层面的往来也有着显而易见的益处168体育。因此，问题在于如何更好地管理利益冲突，与此同时维护医学进步所依赖的合作。

　　尽管我们数十年来一直努力想解决这个问题，但答案基本上仍是未知。其中一些困难是由于该问题极其复杂。药企与医生之间的每一类联系都有一系列独特风险和收益，且每一类联系中都存在影响风险收益的细微差别，例如，为一家他汀类制造商提供咨询所产生的关联，可能与为多家类似药企提供咨询有所不同。

　　此外，我们对这些关系往往会有一些直觉判断，例如，假设更大经济利益会带来更大偏倚风险，但这样的假设并没有得到经验证实。虽然有大量社会科学研究表明即使是小礼物也可能对医生产生影响，但这并不一定意味着经济利益越大，医生受到的影响就越大。

　　一个人本来的经济状况和非经济动机会与新的经济激励相互影响，而一些看似简单直接的方面（例如金额）也不能脱离背景来理解。例如，一位指南小组成员获得数千美元研究资助可能会引起人们的警惕，但如果我们知道大部分款项都用于机构管理费用，没有任何款项进入主要研究者的腰包，情况又不一样了。

　　而更大的困难在于，监管与药企交往的理性方法需要对这些细微差别进行仔细分析，但我们对行业之间往来的一般感受可能会对这些细节视而不见，正如他汀类药物指南遭到轻易否定那样。因此，我认为我们有必要首先探讨对与药企来往的总体印象，还有这些印象对我们监管方式，以及对我们实现理想的平衡产生了什么影响。

　　我认为人们对药企行为的愤怒已经使合理监管变得困难，但我并不认为我们该为过去的错误行为开脱或取消监督。相反，我认为有必要将对话从愤慨转向更合理方向、探讨行业交流的多样性、随之而来的权衡，以及我们在改进患者医疗方面对药企的依赖。不过，在制定合理方法之前，考虑一下这些长期存在情绪的根源是有意义的，毕竟其中一部分源于典型的利益冲突和医药营销丑闻。

　　1999年，18岁的杰西盖尔辛格（Jesse Gelsinger）自愿参加了一项治疗鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏症的基因疗法试验。他的疾病表型相对而言属于轻型，他也知道自己不太可能因参与试验直接获益。据报道，他在飞往宾夕法尼亚大学研究中心前对一位朋友说：“我能碰到的最坏情况是什么？就是我死了，但这是为了那些小宝宝们能得到救治。”结果大家都知道，他确实死在了这项研究中，而试验药物也没有给其他孩子带来任何直接益处。

　　那是哪里出了错呢？是基因疗法被过分夸大了，人们对其潜在疗效的兴奋把确立安全性所需的科学远远甩在了后头。一些研究人员在动物实验中发现了全身性炎症反应，但他们没有立即向美国食品药品管理局（FDA）报告。此外，研究还存在伦理方面问题：研究人员被告知，在真正可能受益的婴儿身上检测这种疗法是不道德的，因为他们父母急切盼望有效疗法，因此请这些人参与研究无异于胁迫。但让盖尔辛格这样不会受益的人承担试药的风险，又合乎伦理道德吗？

　　然而，这些复杂性很快就被掩盖了，因为对于这个悲惨结果，有一个更有力的解释浮出了水面：研究主要参与者之一詹姆斯威尔逊（James Wilson）持有基因治疗公司Genovo大量股份。这个事件本来是由许多潜在失误所导致的可怕结果，值得深入探讨，但突然之间，大众的普遍理解化为一个简单的解释：盖尔辛格的死归咎于有人见钱眼开。它很快就成了“经济利益侵蚀人类受试者研究”的象征。

　　但威尔逊的经济利益是否就是悲剧发生的原因呢？如果是，那针对利益冲突制定更严格政策是否就能避免悲剧发生？

　　要回答这些问题十分困难。首先，目前还不清楚其中牵涉的经济利益究竟是什么。Genovo是一家专注于基因治疗的生物技术公司，由威尔逊创办，但他们并没有资助这项试验，研究也没有涉及他们授权的任何技术。此外，开展研究的大学也意识到利益冲突导致偏向的可能性：由于威尔逊发明过一些基因治疗技术，他们担心他会过度执着于技术取得成功，因此只允许他参与试验设计，禁止他参与患者入组和接触患者，这在当时是相当严格的限制。最后，无论经济利益有多大，无论管理多么有效，偏好的影响都是无法证明的。我们很容易把不好的结果归咎于经济动机，就像我们也很容易认为经济关联无关紧要一样。

　　威尔逊没有天真地认为偏倚不会损害科学信度，他担心的只是错误的偏倚。他相信基因疗法具有治愈疾病的潜力，但担心这一信念会威胁到自己的客观性，因此请了一位同事担任研究负责人。他曾对我说：“医生科学家必须以宗教般的狂热相信他们所做的事情。我们需要有偏好的献身和投入来把事情做成。你不坚持下去，就不会取得进展。”

　　威尔逊可能并没有真的受到利益驱动，但其他一些广为人知的灾难肯定涉及到一些人的不良行为，尽管其中有多种因素。万络事件就是一个典型例子。

　　默克公司曾吹嘘选择性环氧化酶-2抑制剂万络（商品名Vioxx；通用名罗非昔布，rofecoxib）具有缓解炎症的潜力，同时还不会产生非选择性非甾体抗炎药的胃肠道副作用。虽有事实证明万络可能会产生更易发生血栓的体内环境，但默克公司并没有承认这种可能性。这样的情况一直持续到VIGOR（Vioxx Gastrointestinal Outcomes Research，万络胃肠道结局研究）在NEJM发表几个月之后，默克公司才向FDA提交更多数据，其中包括论文中没有报道的三起心血管事件。论文作者没有将心血管风险差异（作者承认的差异比实际差异小）归因于万络的有害效应，而是归因于萘普生的心血管保护作用。

　　这一理论几乎没有实证依据，但NEJM论文的发表却被视为一种默许，这篇论文也成为默克公司宝贵的营销工具。默克公司营销主管戴维安斯蒂斯（David Anstice）建议销售人员在面对医生提出的风险担忧时，可以暗示大家没有完全理解数据：“要理解VIGOR研究的数据，你必须明白萘普生和阿司匹林一样，都具有保护心脏的作用。在 VIGOR 研究中，万络并没有增加心肌梗死患者数，相反，是萘普生减少了心肌梗死患者数。”

　　这一手段显然奏效了。2000多万美国人服用了万络。虽然目前还不清楚它造成了多少人死亡，但其中一些悲惨后果肯定是可以避免的。所有药物都有风险，但拒绝向医生和患者提供这些风险信息是不道德的。

　　参与VIGOR的研究人员可能与隐瞒心血管事件或设计营销手段毫无关系。然而，从VIGOR研究的数据和安全监查委员会主席到FDA，每个人不可避免地遭到指责，认为他们受到了利益驱动，即使他们的行为实际上威胁到了万络的成功。公司的恶劣行为玷污了与之相关的每个人的声誉。万络事件对我们管理医生与药企之间的来往有着长远意义，它表明一些公司会为了利益不择手段，甚至不惜压制证据、损害患者利益，而随后的大药厂丑闻更是加深了这一印象。

　　例如2015年，葛兰素史克（GSK）向中国政府支付5亿美元罚单，以了结一宗贿赂中国医院和医生以达到让他们开GSK处方药的官司。不过相比之下这还只是一笔小钱，2013年他们因推广超适应证用药和未报告糖尿病药物安全数据，需向美国政府支付30亿美元赔偿。而在过去十年中，包括辉瑞、礼来、雅培和阿斯利康在内的多家制药巨头也受到过指控，存在推广超适应证用药和支付回扣等非法行为。

　　人们可能会认为，这些案件中的巨额赔偿会阻止欺诈行为继续发生，但实际情况是，许多公司即使有类似行为也仍在继续获利，甚至可能正是从这些行为中获利。正如举报人组织“纳税人反欺诈”（Taxpayers Against Fraud）的一位发言人在葛兰素史克公司和解后所评论的那样：“在10年时间里为6种药物达成30亿美元的和解协议，这完全可以被合理化为做生意的成本。”

　　对于许多医生来说，他们与制药行业的主要来往就是各种营销行为，与该行业的其他关系所带来的好处则可能缺乏情感牵引力。我们在自己办公室里看到魅力无限的医药代表。我们吃午餐（或饿着肚子离开）。我们患者听信药品广告中“咨询医生”的口号，要求我们开一些我们认为不应该开的药。我们听说自己的处方习惯正受到监控，以便营销人员有的放矢，争取更高的销售额。我们看到同事西装笔挺，皮肤在免费的夏威夷度假中晒成古铜色，子女的大学教育也有保障。虽然我们可能会因为避开药企的施舍而感到些许满足，但对某些人来说，心中难免有怨恨之火燃烧。

　　相比之下，医生科学家的国立卫生研究院基金申请得不到资助，使得他们的实验室越来越依赖于药企的支持，对此我们的了解又有多少呢？在给心肌梗死患者开出他汀类药物处方时，我们是否会想到，药企开发这些药物过程中与医生科学家之间进行了多少合作？当我们读到一篇由“无利益冲突”人士撰写的社论时，我们是否会想，会不会有其他人有独特的专业知识可以分享，却因为行业关联而无法提笔？

　　当然，我在这里说与药企往来带来的好处往往不为人知，并不是在为那些更容易想见的违规行为开脱。但可见度的不平衡有助于解释一点，就是为什么对某些行业行为的反感会深深影响我们对药企的整体印象。

　　社会心理学家罗伯特扎洪茨（Robert Zajonc）的研究表明，情感先于认知，而不是反过来。即使我们认为自己在思考，我们感知到的一切几乎没有哪个是情感中立的。扎洪茨写道：“我们眼里看到的不单纯是‘一座房子’，而是‘一座好看的房子’、‘一座丑陋的房子’，或者是‘一座华而不实的房子’。”

　　我认为扎洪茨的见解提供了一个框架，可以指导我们从“利益冲突”故事和行业欺诈案例中吸取教训。一方面，每起丑闻都提供了“认知”方面的教训，而这些教训往往与利益冲突无关。例如万络一案说明，我们需要一个更好的上市后监督系统，尤其是对于具有心血管疾病等常见风险的药物。

　　但这些故事的持久影响可能是情感上的，而不是认知上的。没有人会担心药企与医生之间的交流，我们担心的是“腐败的制药行业”与“腐败的医生”之间的交往。正如扎洪茨所说，我们对情感印象的信心会压倒任何质疑这些印象的证据。那我们在今后管理医生与药企关系时，能不能更好地将认知教训与情感教训区分开来呢？

　　对于基因疗法研究者詹姆斯威尔逊来说，这种区别在某些方面并不重要。2009年，在被限制参与人类受试者研究一段时间后，威尔逊发表了一篇题为《已吸取教训》（Lessons Learned）的文章。威尔逊最初否认经济利益冲突在盖尔辛格案中的影响，但现在对这一态度表示后悔：现在他明白，自己与基因治疗公司合作的实际细节远不如公众的看法重要。

　　他认为，在这种情况下，“看法会迅速变成现实”。威尔逊敦促年轻的科研工作者要要避免三种因素同时出现的情况，即糟糕的结果、被怀疑犯了错误以及可能存在的经济利益冲突。他对我说：“如果这些事情发生了，并且引起了媒体注意，那么这些点就会被联系到一起。无论你做什么，错误都会被认为是故意犯下的。”

　　威尔逊认为，开发新型疗法的科学家不应参与人类受试者试验，我对此表示赞同。撇开经济上的冲突不谈，正如威尔逊所说，对治疗取得成功的强烈愿望会影响判断力。此外，由于开发新型疗法所需的聪明才智往往不同于进行临床试验所需的技能，因此将两者的角色分开应该不会威胁到创新。

　　但重表象而轻现实的话，我们会不会将自己禁锢在把世界看成“丑房子”的茧房中呢？我们对贪婪和腐败的感受驱动着对医生与药企间交往的诠释方式，两者之间的往来所导致的事故又加深了“邪恶无处不在”的印象，而当下一个糟糕结果发生时，我们又会更快地将责任归咎于金钱动机。随着证据与印象之间的差距越来越大，管理经济利益冲突的合理方法被指责腐败的呼声所掩盖，哪怕事实上根本不存在腐败。